Zašto neka gvožđa izazivaju zatvor i bol u stomaku?

TL;DR – zašto gvožđe može da izazove zatvor i bol u stomaku?

Oralni preparati gvožđa mogu izazvati gastrointestinalne neželjene efekte kao što su mučnina, bol ili nelagodnost u stomaku, zatvor i dijareja. Jedan od mogućih razloga jeste prisustvo neapsorbovanog gvožđa u crevima, koje dolazi u direktan kontakt sa gastrointestinalnim traktom i može uticati na lokalno crevno okruženje (Bloor et al., Microbiology Research, 2021).

Međutim, nisu svi preparati i režimi primene isti. Kada osoba teško podnosi oralno gvožđe, savremene smernice predviđaju mogućnost promene režima uzimanja, razmatranja druge oralne formulacije ili, u određenim situacijama, intravenskog gvožđa (Snook et al., Gut, 2021; AGA Clinical Practice Update, 2024).

 

 

Oralni preparati gvožđa su prvi terapijski izbor kada postoji nedostatak gvožđa ili sideropenijska anemija. Iako su proizvodi gvožđa dostupni i jednostavni za primenu, često se ne koriste dovoljno dugo i kako treba što direktno utiče na ishod lečenja. Čest razlog za odustajanje od preporučenog načina primene je neprijatno iskustvo koje prati primenu ovih proizvoda u vidu mučnine, bola ili nelagodnost u stomaku, zatvora, nadimanja ili dijareje.

Dobra vest je da gastrointestinalne tegobe ne znače automatski da treba odustati od nadoknade gvožđa. Na podnošljivost mogu uticati formulacija preparata, način i učestalost primene, kao i individualna reakcija organizma, pa je u slučaju izraženih problema moguće razmotriti prilagođavanje terapije u dogovoru sa lekarom ili farmaceutom. Važno je imati u vidu i da se terapija često nastavlja i nakon normalizacije hemoglobina, kako bi se obnovile rezerve gvožđa. Više o tome pročitajte u tekstu „Zašto se anemija često vraća nakon terapije?“

Zašto oralno gvožđe može da smeta stomaku?

Da bi oralno gvožđe dospelo u krvotok, mora najpre da prođe kroz gastrointestinalni trakt i bude apsorbovano u crevima. Ključni problem sa neorganskim i nekim organiskim solima gvožđa leži u njihovoj izraženoj hemijskoj reaktivnosti u uslovima gastrointestinalnog trakta što utiče na njihovu podnošljivost. Nakon oralne primene rastvorljive soli gvožđa poput fero sulfata, fero fumarata u kiseloj sredini želudca oslobađaju slobodne jone gvožđa koje prelaskom u creva različitim mehanizmima dovode do lokalne iritacije crevne sluznice što kao posledicu ima različite gastrointestinalne neželjene efekte poput zatvora, mučnine, bola u stomaku itd. 

Zbog toga pri izboru preparata nije važna samo ukupna količina gvožđa navedena na pakovanju. Važni su i hemijski oblik gvožđa, količina elementarnog gvožđa, način primene i, posebno kod dugotrajnije terapije, podnošljivost preparata. 

U novim formulacijama gvožđa, poput gvožđe (II) bisglicinat helata, slobodni jon gvožđa je vezan za aminokiselinu glicin pri čemu se formira helat koji stvara jednostavno rečeno štit oko gvožđa i na taj način smanjuje kontakt slobodnog gvožđa sa lumenom creva i samim tim smanjuje mogućnost za iritaciju creva. 

Koliko su česte gastrointestinalne tegobe od gvožđa?

Gastrointestinalni neželjeni efekti spadaju među najpoznatije probleme oralne terapije gvožđem.

U pedijatrijskoj populaciji, najčešći razlozi za prekidanje oralne terapije gvožđem su gastrointestinalni neželjeni efekti, ali i zaboravnost roditelja. Studija sprovedena na 325 dece mlađe od 42 meseca pokazala je da je samo 51% dece primalo propisanu terapiju gvožđem, a kao glavne uzroke za ne pridržavanje terapije naveli su gastrointestinal smetnje (38%) i zaboravnost roditelja (36%). ( Christensen et al., Arch Argent Pediatr, 2013 )

British Society of Gastroenterology navodi mučninu, dijareju i zatvor među najčešćim gastrointestinalnim neželjenim efektima oralnih preparata gvožđa (Snook et al., Gut, 2021).

Važno je, međutim, da se podaci koji se odnose na određenu formulaciju – poput ferosulfata – ne prenose automatski na sve preparate gvožđa.

Koje tegobe oralno gvožđe najčešće izaziva?

Reakcija na oralno gvožđe razlikuje se od osobe do osobe. Neko terapiju podnosi bez većih problema, dok kod drugih gastrointestinalne tegobe mogu biti izražene.

Najčešće se prijavljuju:

• zatvor,
• mučnina,
• bol ili nelagodnost u stomaku,
• dijareja,
• nadimanje,
• tamnija boja stolice.

Tamnija stolica tokom uzimanja oralnog gvožđa može biti očekivana pojava i sama po sebi ne mora ukazivati na komplikaciju. Međutim, izražen ili nov bol, krv u stolici ili drugi zabrinjavajući simptomi ne treba automatski pripisivati preparatu gvožđa. U tom slučaju obavezno je javiti se lekaru.

Zašto gvožđe može da izazove zatvor?

Zatvor se često navodi kao jedan od neželjenih efekata oralnih preparata gvožđa, ali mehanizam njegovog nastanka nije moguće svesti na jedno jednostavno objašnjenje.

Jedan od faktora koji se istražuje jeste veća količina neapsorbovanog gvožđa koja ostaje kod nekih proizvoda gvožđa u crevima. Slobodno gvožđe može uticati na lokalno crevno okruženje, što je dovelo do istraživanja veze između oralne suplementacije gvožđem i gastrointestinalnih simptoma (Bloor et al., Microbiology Research, 2021).

Istovremeno, individualne razlike su velike. Na pojavu zatvora mogu uticati i ishrana, unos tečnosti, fizička aktivnost, drugi lekovi i suplementi, kao i prethodno postojeće gastrointestinalne tegobe.

Zato pojava zatvora tokom terapije ne znači automatski da je gvožđe njegov jedini uzrok, ali predstavlja razlog da se razmotri način na koji se preparat koristi.

Zašto gvožđe može da izazove bol u stomaku i mučninu?

Mučnina i nelagodnost u stomaku takođe su dobro poznati neželjeni efekti tradicionalnih oralnih soli gvožđa.

Zanimljivo je da više gvožđa ne mora automatski značiti proporcionalno više apsorbovanog gvožđa. Nakon oralne doze povećava se nivo hepcidina, regulatornog hormona koji privremeno ograničava dalju apsorpciju. Zbog toga novije preporuke više ne podrazumevaju automatski više dnevnih doza kao najbolji pristup.

AGA Clinical Practice Update iz 2024. preporučuje da se oralno gvožđe daje najviše jednom dnevno, dok se kod pojedinih pacijenata može razmotriti uzimanje svakog drugog dana zbog potencijalno bolje podnošljivosti (DeLoughery et al., 2024).

Da li sva gvožđa jednako opterećuju stomak?

Ne možemo jednostavno tvrditi da će jedna formulacija kod svakog pacijenta biti bolje podnošljiva od druge.

To ipak ne znači da su svi preparati identični. Razlikuju se po hemijskom obliku, količini elementarnog gvožđa, načinu primene i drugim karakteristikama, a individualna podnošljivost može biti različita. 

Zahvaljujući svojoj stabilnoj helatnoj strukturi, gvožđe (II) bisglicinat helat obezbeđuje odličnu gastrointestinalnu ponošljivost. Ovakva hemijska stabilnost sprečava prevremeno oslobađanje slobodnih jona gvožđa u crevima, čime se smanjuje učestalost iritacija i gastrointetsinalnih neželjenih efekata

Da li veća doza gvožđa znači i bolji efekat?

Ne nužno.

Apsorpcija gvožđa je regulisan proces, a jednu od ključnih uloga ima hormon hepcidin. Nakon oralnog uzimanja gvožđa hepcidin raste i može ostati povišen do približno 48 sati, čime se ograničava apsorpcija naredne količine gvožđa (AGA Clinical Practice Update, 2024).

Zbog toga se poslednjih godina sve više ispituju jednostavniji režimi oralne terapije. Tako da su preporuke da se primenjuje terapija jednom dnevno, a u pojedinim slučajevima čak i svaki drugi dan.

To, međutim, nije preporuka da pacijent sam promeni dozu ili raspored terapije. Optimalan režim zavisi od laboratorijskih nalaza, preparata, uzroka nedostatka gvožđa i preporuke lekara.

Može li uzimanje gvožđa uz hranu smanjiti tegobe?

Kod nekih ljudi uzimanje preparata uz hranu može biti lakše za stomak. Međutim, ovde postoji važan kompromis: hrana može istovremeno da smanji apsorpciju tradicionalnih soli gvožđa.

Zato se način primene ne može odrediti jednim pravilom za sve preparate.

Za razliku od neorganskih soli gvožđa, gvožđe (II) bisglicinat helat pokazuje znatno veću otpornost na dejstvo dijetetskih inhibitora, što se objašnjava njegovom stabilnom helatnom strukturom.

Ako preparat izaziva mučninu ili bol kada se uzima natašte, ne treba samoinicijativno prekinuti terapiju. Potrebno je proveriti uputstvo konkretnog proizvoda i razgovarati sa lekarom ili farmaceutom o tome da li je moguće promeniti način ili režim uzimanja. Više o tome kako hrana utiče na apsorpciju i da li preparati gvožđa zaista moraju da se uzimaju natašte pročitajte u tekstu „Da li gvožđe mora da se pije na prazan stomak?“

Šta uraditi ako gvožđe izaziva zatvor ili bol u stomaku?

Prvi korak nije odustajanje od terapije, već procena zbog čega se tegobe javljaju i da li je moguće poboljšati podnošljivost.

U zavisnosti od situacije, može se razmotriti:

• promena režima uzimanja,
• prilagođavanje učestalosti doziranja,
• druga oralna formulacija,
• provera drugih lekova i suplemenata koji mogu doprinositi tegobama,
• korekcija drugih faktora koji pogoduju zatvoru, poput nedovoljnog unosa tečnosti i vlakana,
• drugačiji način nadoknade gvožđa kada oralna terapija nije moguća.

Gvožđe-bisglicinat i gastrointestinalna podnošljivost

Jedna od formulacija koja se poslednjih godina detaljnije proučava jeste gvožđe (II) bisglicinat, aminokiselinski helat u kojem je gvožđe vezano za molekule glicina.

U analizi studija sprovedenih kod trudnica, bisglicinat je bio povezan sa višim vrednostima hemoglobina i manjom učestalošću prijavljenih gastrointestinalnih neželjenih efekata u poređenju sa drugim preparatima gvožđa (Fischer et al., Nutrition Reviews, 2023).

Kada su analizirani gastrointestinalni neželjeni događaji, objedinjeni rezultati sedam studija kod trudnica pokazali su nižu učestalost neželjenih efekata uz bisglicinat (IRR 0,36; 95% CI 0,17–0,76). 

Gde se u ovu priču uklapa Ferroly?

Lečenje sideropenisjke anemije kod dece i dalje predstavlja izazov u praksi, pre svega zbog nepoštovanja i pridržavanja propisane terapije, najčešće zbog gastrointestinalnih neželjenih efekata, lošeg ukusa i nepodnošenja oralnih preparata gvožđa. Imajući uvidu da oralna primena gvožđa u korekciji anemije ili deficita gvožđa najčešće traje 3-6 meseci u kontinuitetu, formulacije sa dobrom podnošljivošću, neutralnim ukusom i jednostavnom primenom uz odličnu bioraspoloživost gvožđa, predstavljaju važnu terapijsku prednost.  

Ferroly sadrži gvožđe u obliku gvožđe (II) bisglicinat helata koje je proizvedeno po TRAACSTM  (The Real Amino Acid Chelate System) standardu koja garantuje da je gvožđe (II) bisglicinat u proizvodu Ferroly potpuno helirano i neutralnog nalektrisanja čime se smanjuju količina slobodnog gvožđa koja može iritirati gastrointestinalni trakt. 

Klinički podaci pokazuju da gvožđe (II) bisglicinat ima značajno veću bioraspoloživost u odnosu na fero-sulfat, uz bolju podnošljivost, što je posebno važno kod dece i osoba osetljivih na gastrointestinalne neželjene efekte (Pineda i Ashmead, Nutrition, 2001).

Kada se treba obratiti lekaru?

Blaga promena boje stolice ili prolazna gastrointestinalna nelagodnost mogu se javiti tokom oralne terapije, ali nije svaki gastrointestinalni simptom nužno posledica preparata gvožđa.

Lekaru se treba obratiti ako su tegobe izražene ili uporne, ako onemogućavaju nastavak terapije, ako se laboratorijski nalazi ne popravljaju uprkos redovnom uzimanju preparata ili ako se pojave simptomi koji odstupaju od očekivanih neželjenih efekata. Kod dece je posebno važno da se nedostatak gvožđa i eventualna anemija prate uz savet pedijatra, jer potrebe za gvožđem zavise i od uzrasta, rasta i razvoja deteta. Više o simptomima, uzrocima i značaju pravovremene nadoknade pročitajte u tekstu „Anemija kod dece – simptomi, uzroci i značaj pravovremene nadoknade gvožđa“.

Posebno je važno da se izraženi bolovi u stomaku, krv u stolici ili drugi novi i zabrinjavajući simptomi ne pripisuju automatski suplementaciji bez odgovarajuće medicinske procene.

Nedostatak gvožđa, međutim, može postojati i pre razvoja anemije, pa je korisno znati koji simptomi mogu ukazivati na deficit. O tome detaljnije pročitajte u vodiču „Nisko gvožđe kod dece – simptomi, uzroci i kako prepoznati deficit na vreme“.

Kada terapija gvožđem postane lakša za stomak

Zatvor, mučnina i bol u stomaku predstavljaju realan problem kod dela osoba koje koriste oralne preparate gvožđa. To, međutim, ne znači da treba odustati od nadoknade gvožđa, naročito kada je njegov nedostatak potvrđen laboratorijskim analizama. Pravovremena nadoknada posebno je važna u periodu rasta i razvoja, kada gvožđe učestvuje u brojnim procesima važnim za funkcionisanje nervnog sistema. O značaju gvožđa u ovom periodu više pročitajte u tekstu „Kako nedostatak gvožđa utiče na razvoj mozga kod dece?“

Savremeni pristup podrazumeva traženje ravnoteže između efikasnosti, apsorpcije i podnošljivosti terapije. U zavisnosti od individualne situacije, to može značiti prilagođavanje režima doziranja, izbor druge formulacije ili, kada oralna terapija nije odgovarajuća, drugi način nadoknade gvožđa.

Cilj nije samo podići hemoglobin, već nadoknaditi nedostatak gvožđa na način koji omogućava dovoljno dugu i doslednu primenu terapije. Važno je imati u vidu da normalna vrednost hemoglobina ne mora nužno da znači da su i rezerve gvožđa u organizmu obnovljene. Feritin je jedan od važnih pokazatelja zaliha gvožđa, pa njegove snižene vrednosti mogu ukazivati na nedostatak gvožđa i kada je hemoglobin još u referentnom opsegu. Više o tome pročitajte u tekstu „Hemoglobin je normalan, ali je feritin nizak – šta to znači?“

Rezerve gvožđa imaju važnu ulogu jer organizam iz njih nadoknađuje gvožđe kada trenutni unos nije dovoljan. Zbog toga uspešna nadoknada ne podrazumeva samo popravljanje krvne slike, već i obnavljanje zaliha gvožđa. Detaljnije o tome kako nastaju i troše se rezerve pročitajte u tekstu „Šta su depoi gvožđa i zašto ih je važno obnoviti?“

FAQ – najčešća pitanja

 

Da li gvožđe izaziva zatvor?

Može. Zatvor je jedan od poznatih gastrointestinalnih neželjenih efekata oralnih preparata gvožđa, ali se ne javlja kod svih osoba. 

Zašto me boli stomak kada pijem gvožđe?

Oralno gvožđe dolazi u direktan kontakt sa gastrointestinalnim traktom, a neapsorbovano gvožđe ostaje u crevima i može doprineti lokalnim promenama i gastrointestinalnim tegobama. Međutim, bol u stomaku može imati i druge uzroke.

Koje gvožđe najmanje smeta stomaku?

Ne postoji jedna formulacija za koju se može garantovati da će kod svih osoba izazivati najmanje tegoba. Postoje podaci koji ukazuju na dobru podnošljivost određenih formulacija, uključujući gvožđe (II) bisglicinat helat.

Da li treba prekinuti gvožđe ako izaziva zatvor?

Ne treba samoinicijativno prekidati terapiju. Ako je zatvor izražen ili uporan, lekar ili farmaceut može proceniti da li je potrebno prilagoditi režim ishrane ili preparat.

Da li mogu da pijem gvožđe uz hranu ako mi je muka?

To zavisi od preparata. Hrana može poboljšati podnošljivost, ali kod tradicionalnih soli može i smanjiti apsorpciju, pa treba pratiti uputstvo konkretnog proizvoda.

Da li je crna stolica normalna kada se pije gvožđe?

Tamnija stolica može se javiti tokom uzimanja oralnog gvožđa. Međutim, ako postoje krv u stolici, jak bol ili drugi zabrinjavajući simptomi, potrebno je obratiti se lekaru.

Može li promena režima uzimanja smanjiti neželjene efekte?

Kod nekih osoba može. Smernice navode da se kod loše podnošljivosti mogu razmotriti ređe doziranje ili druge opcije terapije, ali režim ne treba menjati bez konsultacije sa zdravstvenim radnikom.

Da li gvožđe-bisglicinat izaziva zatvor?

Nijedan oralni oblik gvožđa ne može se smatrati potpuno oslobođenim mogućnosti gastrointestinalnih neželjenih efekata. Studije bisglicinata pokazuju bolju gastrointestinalnu podnošljivost u poređenju sa na primer gvožđe sulfatom, ali to ne znači da se zatvor ili druge tegobe ne mogu javiti.

Izvori

• Tolkien Z, Stecher L, Mander AP, Pereira DIA, Powell JJ. Ferrous Sulfate Supplementation Causes Significant Gastrointestinal Side-Effects in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLOS ONE, 2015.
• Snook J, Bhala N, Beales ILP, et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Gut, 2021.
• DeLoughery TG, Jackson CS, Ko CW, Rockey DC. AGA Clinical Practice Update on Management of Iron Deficiency Anemia: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2024.
• Fischer JAJ, Cherian AM, Bone JN, et al. The effects of oral ferrous bisglycinate supplementation on hemoglobin and ferritin concentrations in adults and children: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrition Reviews, 2023.
• Bloor SR, Schutte R, Hobson AR. Oral Iron Supplementation—Gastrointestinal Side Effects and the Impact on the Gut Microbiota. Microbiology Research, 2021.
• Christensen L, Sguassero Y, Cuesta CB. Anemia and compliance to oral iron supplementation in a sample of children attending the public health network of Rosario, Santa Fe. Archivos Argentinos de Pediatría, 2013.